注册证编号:
注册核安全工程师再次注册申请表
省(自治区、直辖市) 年 月 日
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姓名
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性别
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出生年月
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学历
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身份证号码
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最后毕业院校、专业
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参加工作时间
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职称/职务
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工作单位名称
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现工作岗位
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工作单位地址
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邮编
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电话
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取得执业资格证书
时间
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执业资格证书
号码
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主要工作经历
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起止时间
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在何地、何单位做何工作
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及奖惩情况 近二年来主要业绩
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上次注册后,继续教育情况
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起止时间
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主要内容
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相当学时
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注册变更情况
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时间
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注册变更项目
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能否坚持本专业岗位工作
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(基层单位公章)
负责人 年 月 日
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单位考核意见
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(公章)
负责人 年 月 日
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资格注册办公室意见
国家环境保护总局核安全执业
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(公章)
负责人 年 月 日
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备注
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注册有效期:
自 年 月 日起至 年 月 日止
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注:本表一式二份,本人所在单位、国家环境保护总局核安全执业资格注册办公室各一份。